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¡Ayuda a tu paciente!¡Aviva la crisis!

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En la última publicación escribí sobre el principio 2 de Farrelly:
“Si el paciente es estimulado provocativamente por el psicólogo (con buena comunicación, con humor y conectado a las vivencias del paciente) para continuar con su comportamiento contra productivo y apartado de la norma social, el paciente tendrá la tendencia de adoptar el comportamiento más beneficioso para sí mismo y para los otros, lo que está más cerca de la norma social.” (Farrelly & Brandsma, 1974, p. 52)

Prometí tratar la idea de Maurizio Andolfi que sostiene que sólo aumentando la crisis emocional se llega a un cambio de conducta verdadero. ¡Empezemos!

Dejame empezar con la pregunta: ¿Que es lo que más deseamos cuando tenemos dolor?
……….. ¡Exacto! Deseamos que desaparezca el dolor. ¡Cuanto antes!

Imagínate que te rompes la pierna. Vas al hospital. Poco después recibes analgésicos. Después los médicos pueden examinar la fractura, sacar radiografías de la fractura y curarla. Después te escayolan la pierna puedes reposar. Ayudado por un montón de analgésicos. Entonces, el momento en él que rompes la pierna te duele a rabiar. Pero después el dolor se reduce casi completamente durante tu recuperación por los analgésicos.

Imagínate que no te rompes la pierna, sino el corazón. ¡De nuevo eres abandonado por la mujer de tus sueños! ¿Cómo te puede pasar eso? ¿Jamás se recuperará tu vida amorosa? Quizás no esté roto tu corazón pero ya lleves 20 años con ansiedad por un acontecimiento traumático que te pasó cuando tenías 15 años. A veces no tenemos dolor físico, sino dolor emocional. ¿Y que es lo que más deseamos cuando tenemos dolor? …. ¡Exacto! Queremos que desaparezca el dolor. ¡Elimínalo! Cuanto antes. También hablando del dolor emocional.

Cuando los pacientes empiezan un tratamiento, ya llevan con el dolor emocional un tiempo. Somos bastante capaces de cargar con el dolor emocional bastante tiempo. La mayoría de la gente espera mucho antes de tener una primera cita con un psicólogo. Tal vez tenga que ver con la actitud de la gente en cuanto al malestar emocional: ‘¡No te pongas así! También esto pasará.’ Tal vez tenga que ver con vergüenza. Tal vez simplemente la gente no esté acostumbrada a buscar ayuda cuando hay problemas emocionales. Pero cuando la gente pide una primera cita conmigo es porque es evidente que el dolor emocional no pasa solo. Es necesaria ayuda. La visita al psicólogo está acompañada de la esperanza de que tras la primera cita el dolor desaparezca (gradualmente). A menudo la primera sensación después de una sesión con un psicólogo tradicional es una confirmación de esta esperanza. Frecuentemente la gente se encuentra aliviada porque por fin ha hablado de sus problemas con un profesional. El psicólogo no ha huido gritando y ofrece incluso un tratamiento concreto. Toda es una confirmación que mantiene la esperanza. ¡Pufffff, alivio total!

Pese al hecho de que siempre hay esperanza (aunque provocativamente sostengo lo contrario a menudo…) el cambio de la conducta o emociones no pasa solo. Para lograr un cambio verdadero la gente efectivamente tiene que enfrentarse a su dolor en el despacho de un psicólogo. Así puede aprender a manejarlos de diferente manera. Solo eso lleva a una solución a largo plazo.

Maurizio Andolfi, terapeuta familiar italiano, se refiere a este asunto así (Andolfi, M. (1983) Behind the Family Mask):

“Una condición para lograr un cambio en una familia es que la familia se encuentre en una crisis. Sin crisis no hay suficiente motivación para cambiar los patrones fijos. La mayoría de las familias que buscan ayuda por un lado tiene el deseo de cambiar, pero por otro lado no se atreve a desligarse de la seguridad de los patrones fijos. Por eso la tarea del terapeuta es aumentar el desequilibrio en la familia. ¡Si el terapeuta ve este desequilibrio debe enfatizarlo!”
Hay que aumentar la crisis, según Andolfi, para dar más importancia a todas las contradicciones y diferencias en la familia, que no quieren aceptar. La tendencia de muchos asistentes sociales, psicólogos y los demás profesionales es ayudar a reducir las contradicciones para que de nuevo haya espacio para una conversación sin peleas. Pero eso significa que uno, varios o incluso todos los miembros de la familia tengan que moderar sus pretensiones. Y justo eso es lo que no han podido conseguir por sí mismos durante bastante tiempo.

Cuando tú como psicólogo haces un intento para llegar a una solución así, puede ser que te conviertas en parte del conflicto familiar muy rápidamente. Pero cuando les das la razón a todos los miembros de la familia en sus contradictorios puntos de vista, y cuando los respaldas para que continúen con sus conductas disfuncionales, no habrá más una razón para discutir. Lo único resultante es que todo el mundo tiene razón y las contradicciones siguen existiendo. Si el psicólogo alienta a la familia a que continué estancada, sobre todo no dejar de comportarse como hasta ahora, toda la familia se verá enfrentada al dolor de sus propias contradicciones y se aumentará la probabilidad de que los miembros de la familia experimenten cambios verdaderos en su conducta menos amenazante. Además se abrirán más a las ventajas de un cambio. La atención en este desequilibrio o esta ambivalencia en cuanto a la motivación para cambiar la encontramos también en el diálogo motivacional.

El desequilibrio en familias del que habla Andolfi también vale para gente en terapia de parejas y para pacientes individuales en terapia. Siempre hay una ambivalencia entre el querer cambiar y la tendencia de agarrarse a los patrones conocidos, aunque ya no son útiles.

Un ejemplo:
A un paciente depresivo le gustaría perder su tristeza, su indolencia y su desanimo. Eso contiene una fuente importante para la motivación de cambiar. Por otro lado el paciente se queda en casa por su depresión por lo tanto no necesita enfrentarse ni al bullicio en la calle ni en su trabajo. La idea de este bullicio puede hacer que se le caiga el alma a los pies. La ventaja de no cambiar es la posibilidad de evitar este enfrentamiento.
En el momento en él que sólo vemos el lado del paciente que quiere cambiar, damos un paso adelante con esperanza y con planes concretos. Al mismo tiempo pasamos por alto el otro lado del paciente que duda sí el cambio no acabará en una decepción. Lo que pasa muchas veces si estimular el ‘lado del cambio’ con buenas intenciones, es que la resistencia para cambiar desde la perspectiva del lado que quiere ‘mantener los patrones fijos’ también aumenta proporcionalmente.

También ocurre lo opuesto:

El psicólogo provocativo describe con pelos y señales el dolor que tenía que sufrir o todavía está sufriendo el paciente. El psicólogo provocativo predica que el paciente tiene todo el derecho a estar muy depresivo, a tener ansiedad, a tener la personalidad dudosa o a cualquier diagnóstico del DSM 5. El psicólogo provocativo siente el dolor, expresa este dolor, y sobretodo exagera el dolor muchísimo. La reacción del paciente es que me contradice: “¡Sí, fue duro, pero no tanto!” O: “Es verdad, pero ya he pasado página y querría pensar en el futuro en vez de apegarme al pasado doloroso”. Si el psicólogo provocativamente enfatiza que el paciente todavía no ha mostrado suficientemente todos sus patrones disfuncionales, si el psicólogo supone que el paciente necesita aumentar la crisis mucho más porque tiene todo el derecho a hacerlo, entonces expresará porque necesita cambiar de verdad.
Así estamos volviendo al principio 2 de Frank Farrelly. ¡Aviva la crisis! ¡Haz más de tu comportamiento disfuncional! Y el paciente….

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La Terapia Provocativa, parte 2

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En mi primera publicación sobre los principios fundamentales de la terapia provocativa hemos visto como desafía un psicólogo provocativo a sus pacientes confirmando de manera provocativa las definiciones negativas que tienen los pacientes de sí mismos. Un paciente suele reaccionar en la mayoría de los casos con una protesta (pequeña). La expectativa del paciente es que el psicólogo, como todo el mundo al alrededor del paciente, intente quitar de la cabeza las imágenes negativas. ¡Pero el psicólogo provocativo hace justo lo contrario! Así el paciente es estimulado para ajustar las ideas negativas sobre sí mismo desde el comienzo de la terapia. Esto es lo que quería decir Frank Farrelly con su primer principio.

En esta publicación hablamos sobre el segundo principio de Frank Farrelly:

“Si el paciente es estimulado provocativamente por el psicólogo (con buena comunicación, con humor y conectado a las vivencias del paciente) para continuar con su comportamiento contra productivo y apartado de la norma social, el paciente tendrá la tendencia de adoptar el comportamiento más beneficioso para sí mismo y para los otros, lo que esta más cerca de la norma social.” (Farrelly & Brandsma, 1974, p. 52)

¡Vaya parrafada! ¿Que quiere decir Farrelly con este segundo principio? Aparte de que el paciente que busca un psicólogo tenga una auto-imagen (parcial) negativa, el motivo concreto para buscar ayuda es que el paciente a causa de esta auto-imagen hace algo (ó deja de hacerlo) que le provoca malestar.Por ejemplo: una mujer de 35 años –la llamaremos Belén- tiene trabajo bien pagado, 2 hijos y un marido. No está mostrando su inseguridad en sí misma a nadie, aunque ya lleva años sintiendola. De vez en cuando tiene un mal día y su marido y sus hijos, incluso un compañero de trabajo muy observador, pueden observar que Belén está de mala leche. Y eso fue suficiente para ‘mostrar sus inseguridades’. Y llega un día en el que sus hijos llevan unas semanas rebeldes, su marido ha estado muy ocupado con su propio trabajo y sus actividades deportivas y además no ha conseguido un ascenso muy deseado que le han dado a una compañera que no se lo merecía. ¡Este día estalla la bomba! Belén no puede aguantar más encargarse de los hijos, estar simpática con su marido ó ir al trabajo. Su marido le pregunta ‘¿Qué te pasa tan ahora?’. Nadie lo esperaba. Mientras, todos los días, incluso las semanas pasan sin pena ni gloria, así que Belén se da de baja por enfermedad en su trabajo. Su jefe le pide una reunión, la apoya, pero quiere ver un cambio también. Su marido empieza a quejarse del ambiente amargo en casa. Y los hijos…. Tienen libertad de acción, porque mamá no tiene energía para cuidarles. En la mayoría de las veces este es el momento en que alguien como Belén busca ayuda. Y que no puede esconder su malestar por más tiempo.

Belén se apunta para una primera sesión con un psicólogo provocativo. Él no sólo confirmará la auto-imagen negativa de Belén (principio 1), también usará el principio 2. El psicólogo provocativo lo hará aplicando la línea de conducta de oro de Frank Farrelly: sí un paciente dice que le provoca malestar un pensamiento, una sensación o su propia conducta, siempre tienes que recomendar al paciente: “¡Piensa más, siente más y hazlo más!” Un psicólogo provocativo no desaconseja el comportamiento que provoca el malestar del paciente. Todo lo contrario ¡Lo aconseja! ¿Como crees que será el caso de Belén? De las cosas posibles que le provocan el malestar, podría mencionar:

  1. No tengo fuerza para levantarme del sofá. Realmente pienso que ya me esfuerzo bastante levantándome por la mañana, dando de comer a los peques y después tumbándome en el sofá porque estoy hecha polvo.
  2. No más respondo mis mensajes a mis mensajes de voz. No leo más mis correos. Temo que mi jefe quiera que vuelva a mi trabajo pronto. O incluso peor, que me despidan si sigo enferma.

Supongamos que reaccionamos como psicólogos tradicionales. Entonces hablaríamos sobre la importancia de un ritmo diario normal. Mencionaríamos que mantener una vida activa es importante para romper el círculo negativo. Pero en el fondo todo el mundo puede inventar que un ritmo diario normal y mantenerse activo ayuda. También Belén lo ha pensado a menudo. Sin embargo, ella no logra hacer estas cosas. Un psicólogo provocativo se aproxima a este asunto de forma diferente. Cuando un psicólogo provocativo no desaconseja ‘la conducta disfuncional’ al paciente, o incluso peor cuando le recomienda tener más esta conducta, el paciente suele reaccionar con incredulidad, empieza a protestar contra el consejo extraño del psicólogo y empieza a hablar de las desventajas de la conducta actual que es disfuncional y las ventajas de la conducta deseada. Por ejemplo:

Belén: Me encuentro tan mal que no me he levantado en dos semanas de la cama o el sofá. ¡Hay días en que ni siquiera me ducho o me visto!
El psicólogo provocativo: Y probablemente cada mañana el pensamiento de levantarte de la cama te agota.
Belén: Sí, efectivamente. ¿No puedo continuar así Fede?
El psicólogo provocativo: ¡No estoy de acuerdo contigo! Los últimos años te han agotado tanto por las exigencias de tus hijos, de tu marido, de tu trabajo, ¡se acabó! A partir de ahora solo quedate en la cama, no te levantes para hacer los bocadillos a tus peques, ni siquiera te levantes para ducharte o ir al baño. ¡Basta ya!
Belén: Pues, eso me parece un poquito exagerado…
El psicólogo provocativo: ¡Que va! ¡No es para nada ‘exagerado’! Tu cuerpo te dice ya hace mucho tiempo que no puedes aguantar más. Pero una voz en tu cabeza te hizo continuar y continuar y continuar. Ahora tu cuerpo ha tomado el mando, casi no puedes dar un paso después de otro. (El psicólogo –fingiendo- se levanta a duras penas y cojea dramáticamente débil por la consulta). ¡Escucha tu cuerpo, túmbate y no te levantes más! Pues, como mucho arrastrándote para ir al orinal al lado de tu cama. Pero, ¡asegúrate de que sea un orinal con gran capacidad! No querrás que a mitad del día, mientras tus hijos y tu marido no están en casa, tengas que vaciar el orinal en el váter. El orinal debe tener suficiente capacidad para que puedas evacuar tu vejiga sin problemas un par de veces cada día…

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Belén (con mucho asco por la imagen del orinal a rebosar): ¡Pero no puede ser! Tengo que mejorar ¿no? Mis hijos me necesitan y no quiero perder mi trabajo. (Belén empieza a oponerse a su propia conducta) El psicólogo provocativo: Pffff, me temo que el mundo tenga que despedirse de una vida en la que Belén se preocupe por todos. Tal vez, tengamos que declarar un luto generalizado como cuando murió la madre Teresa de Calcuta. ¡La gran Belén, el pilar fundamental sin el que todo se derrumba, ya no existe! La gente podría usar tu orinal como una reliquia. Belén: ¡Ya está, dejalo! Ahora estás exagerando un demasiado. Vale, me doy cuenta de que tengo que cuidar mejor de mí misma. ¡Especialmente de mí misma! No de los demás. ¡No tiene sentido que deje de preocuparme por la gente! Solamente tengo que hacer las cosas un poco más tranquila. ¡Y desde luego nunca me sentaré en un orinal!

Este es un ejemplo de como el principio 2 de Farrelly puede llevar al paciente a llegar a propias afirmaciones que tienen más impacto que los ‘consejos sabios’ de un psicólogo. Estas  afirmaciones tienen más impacto porque provienen de una protesta claramente notable desde el mismo paciente. En la próxima publicación escribiré sobre la idea como ha defendido el terapeuta familiar italiano Maurizio Andolfi: si quieres llegar a un cambio verdadero con un paciente tienes que aumentar la crisis emocional primero. La protesta de Belén en el ejemplo también proviene del hecho de que el psicólogo provocativo no intenta disminuir su crisis emocional, sino avivarla.

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La Terapia Provocativa, parte 1

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En esta serie de blogs empiezo dibujando una imagen general de la terapia provocativa. Después de hablar sobre los principios fundamentales escribiré más específicamente sobre los usos de la terapia provocativa, por ejemplo, sobre la terapia provocativa en traumas, en depresión o en terapia de parejas. Si tienes alguna sugerencia, déjala en la sección de comentarios.

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Empezamos con los principios más importantes que uso yó como psicólogo provocativo. La explicación más corta que he aprendido es: “Si quieres que un burro se ponga en marcha, tendras que tirarle de la cola.” ¿Que implica este principio si hablamos de nuestros pacientes? Hay pacientes que no necesitan mucho la ayuda de un psicólogo. Simplemente hablar unas veces sobre sus problemas y uno o dos consejos de un psicólogo bastan para que los clientes se sientan aliviados y continúen sus vidas. Un pequeño empujón en la dirección correcta será suficiente. No hace falta tirar al burro de la cola entonces.

Sin embargo, hay un grupo de clientes bastante grande que no mejora cuando un psicólogo, pacientemente y con buenas intenciones, le escucha, le hace un análisis o le da unos consejos muy buenos. Eso no es muy extraño. ¡Es que cambiar cuesta! Si un paciente está acostumbrado a pensar, sentir y actuar de alguna manera, le cuesta romper los patrones habituales. A menudo un paciente quiere cambiar, y por eso le agradece al psicólogo por su tiempo y consejos. No obstante, no llega el resultado esperado. En ese momento no hace falta que empujemos al ‘burro’ hacia delante, sino que tiremos al ‘burro’ de la cola.

¿Como se expresa todo esto en la consulta, ese ‘tirar al burro de la cola’? Para explicar esto hago referencia a los dos principios centrales que Frank Farrelly ha descrito en su libro Provocative Therapy (1974). En este artículo trataré el primer principio. En el siguiente artículo el segundo principio será el protagonista.

Principio 1: Si el paciente es provocado por el psicólogo (con buena comunicación, con humor y conectado a las vivencias del paciente), el paciente se moverá en la dirección opuesta a la definición que el psicólogo ha dado a este como persona. (Farrelly & Brandsma, 1974, p52.)

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Significa lo siguiente. Si dices a un compañero de trabajo que es un compañero simpático y fiable porque siempre entrega su trabajo a tiempo, habrá una gran probabilidad de que tu compañero quite importancia a tu cumplido con comentarios como “Jo, pues, no es nada especial. Es mi trabajo ¿no? No seas tonto. ¡No hace falta agradecerme eso!” Entonces, te expresas positivamente hacia tu compañero, dices algo sobre él como persona, es decir ‘es fiable’. Y tu compañero quita importancia a tu comentario. Así se mueve en la dirección opuesta, en este caso en una dirección negativa, de tu definición.

Si dices al mismo compañero que estás harto de su costumbre de llegar muy tarde a las reuniones de trabajo, y que él molesta al resto llegando tarde siempre, habrá una gran probabilidad de que se sienta atacado y… vaya a defenderse: “Sí, llego un poco tarde de vez en cuando, pero es que tengo que terminar el trabajo de otros que no lo hacen correctamente” ó “Lo sé, lo sé. Pero, sabes que, trabajo tán concentrado. Acabo mi trabajo a tiempo para la reunión, pero reviso bien las actas de la última reunión. Y por eso tardo un poquito más. ¡Lo siento!” También en este caso el compañero se mueve en la otra dirección de tu definición sobre él como persona: comentas negativamente su comportamiento y tu compañero intenta quitar importancia a esa imagen. Así se mueve en una dirección positiva.

Con pacientes vemos lo mismo. El 99% de los pacientes va a un psicólogo llevando una definición negativa de sí mismo. Puede tratarse de algo pequeño (“últimamente no estoy contento con mi productividad en mi trabajo”) ó de una definición negativa de si mismo que ya está interiorizado muy profundamente durante mucho tiempo (“ya desde mi juventud he tenido la sensación que no soy importante. Todo lo que he intentado en mi vida ha estado orientado a obtener reconocimiento, que se me vea importante. Pero cada vez me rechazan. Me siento un cero a la izquierda”). Si nos esforzamos con este último paciente y si nombramos las cualidades positivas que observamos en el paciente (definiciones positivas de esta persona), habrá una gran probabilidad de que el paciente te vea muy simpático por decir estas cosas, pero al mismo tiempo que tus comentarios desaparezcan en un pozo sin fondo dada su incredulidad en que alguien pueda decir algo positivo sobre él y hablé en serio.

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Pero, si confirmamos a este paciente en todos sus pensamientos negativos sobre sí mismo, por ejemplo, en seguida preguntándole: “¿Pero puede ser que seas menos importante que el resto del mundo? ¿Que tu hermano, tu vecina y tus compañeros de trabajo efectivamente significan más que tú? En este caso tu sentimiento cuadra con la situación ¿no?”, la reacción más vista es que el paciente está confundido al principio (¿realmente está diciendo el psicólogo estas cosas? Debe ser positivo ¿no?) y enseguida empieza a defenderse. Por ejemplo, diciendo que “¡Pero no puede ser! Valdré tanto como todo el mundo a mi alrededor ¿no? ¡Fijate cuanto trabajo estoy haciendo! Y para mi hermano todo es fácil. No tiene que esforzarse para nada.” Así el paciente se mueve en la dirección opuesta de la definición negativa de su persona y por eso se vuelve un poquito más positivo.

Para provocar a un paciente es muy importante que el psicólogo no solo provoque, sino también se conecte al mundo de vivencias del paciente. La verdad es que no se trata de la definición que tenga el psicólogo del paciente, sino de formular y ampliar la definición disfuncional que tiene el paciente de sí mismo. Si el paciente se rebela contra lo que dice el psicólogo, verdaderamente el paciente se está rebelando contra sus propios pensamientos y sentimientos disfuncionales sobre sí mismo.

La terapia provocativa se distingue de las otras formas de terapia por:

  • El hecho de rebelarse contra sus propios pensamientos y sentimientos disfuncionales puede ser evocado en los primeros cinco minutos del tratamiento.
  • Desde el inicio del tratamiento el paciente es desafiado a rebelarse sin apoyarse demasiado en el psicólogo. El paciente se da cuenta muy pronto de que la fuerza de pensar más positivamente sobre sí mismo es originada por él mismo y no por el psicólogo.
  • Desafiando al paciente, tanto el paciente como el psicólogo necesitan salir de sus zonas de confort inmediatamente. Eso es emocionante, pero la probabilidad de que algo se ocurra es más grande también.

En la publicación siguiente hablaré sobre el segundo principio. Además de que un paciente mantiene una definición de sí mismo (la mayoría de las veces una negativa disfuncional), también el cliente quiere saber qué hacer para cambiar. El segundo principio trata de cómo provocar el ‘qué hacer para cambiar’ sus problemas. ¡También con este deseo del paciente haremos algo provocativo!

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